Enkoprezis ( KAKA KAÇIRMA )
Genel olarak 4 yaşını doldurmuş olan çocukların %95 inden fazlası 5 yaşını dolduranların ise %99 u bağırsak kontrolü kazanmıştır. Enkoprezis ise dört yaşından büyük çocuklarda kakanın tuvalet dışında uygun olmayan yerlere yapılması durumudur. Nadir olarak çocuklar çeşitli sebeplerle kakalarını kaçırabilirler. Eğer bir çocuk 3 ay boyunca en az ayda bir kere kakasını kaçırıyorsa ve bu durum çocuğun hayatını sosyal ilişkilerini kısaca işlevselliğini olumsuz olarak etkiliyorsa artık bir hastalık olarak tanımlanabilir.
Enürezis (çiş kaçırma) kadar sık görülmese de her yüz çocuktan 1-4 tanesinde enkompresiz olduğu bilinmektedir. Kaka kaçıran çocukların yüzde beşinde altta yatan tıbbi bir sebep bulunurken diğer kısmında çoğunlukla altta yatan tıbbi bir nedene rastlanmaz.
Enkopresiz olan çocuklara baktığımızda kendini iki şekilde gösterdiğini biliyoruz. Bunlar;
- Kabızlık ve taşmaya bağlı kaka kaçırma
- Kabızlığın olmadığı kaka kaçırma
Birincil yani bebeklikten beri görülen kaka kaçırma ile bir süre tuvalet eğitimi alıp kaka kontrolü sağlayan çocuğun bir süre sonra kontrolü kaybettiği seconder (sonradan oluşan) kaka kaçırma birbirinden farklıdır.
Primer enkoprezis’te çocuk bebeklikten itibaren kabızlık yaşamaktadır. Bağırsakta biriken dışkı bağırsakların hacim olarak genişlemesine sebep olur. Bağırsakta ilerleyemeyen dışkı burada katılaşır ve dışarı atılması daha da zorlaşır. Kimi zaman bu zorlanma çocukta ağrıya da sebep olduğundan çocuk refleks olarak kakasını tutar. Çünkü ağrı verici bir eylem olarak yaşanan kaka yapma çocuğun kaka yapmaktan yani ağrıdan kaçınmasına sebep olur.
Böylelikle vücuda bir kısır döngü oluşur. Bir süre sonra biriken dışkı çocuğun kontrolünden çıkar ve taşar. Buna bir de uygun olmayan tuvalet eğitimi eklendiğinde zaten kaygı yaşayan çocuk için işler içinden çıkılmaz hal alır.
Seconder enkomprezis dediğimizde aslında dışkı kontrolünü sağlamış çocuk bir süre sonra bilerek ya da farkında olmadan dışkı kaçırmaya başladığını gözlemleriz. Burada psikolojik faktörler çok daha ön plandadır.
Niçin çocuk kaka kaçırır?
Burada özelikle seconder enkoprezis’te genetik diyebileceğimiz direkt bir sebep bulunmamaktadır. Primer enkopreszis’te kabızlığa yatkınlık genetik olduğu düşünülmektedir.
- Ailenin etkisi; Tuvalet eğitimine erken başlanması ve daha çocuğun biyolojik sistemi hazır olmadan onu tuvalet eğitimine zorlamak çocuğun tuvaletle ilişkisini bozabilir. Özelikle titiz annelerin çocuklarında daha sık rastladığımız bu sorun çocuk başarısız oldukça anne çocuğun üstüne daha fazla gitmesiyle çocukta özelikle kendi bireyselleşmesine karşı takınılan bu durum karşısında bir öfke belirtisi olarak kakasını uygunsuz yerlere bırakma şeklinde bir karşı olma davranışına dönüşebilir. Burada asıl önemli gündem konusu çocuğun otonomisine karşı annenin takındığı tavırdır. Çocuğun kaka kaçırması en basit ifadeyle çocuğun öfkesini gösterme şeklidir.
- Diğer taraftan depresyonu olan ve çocuğunu ihmal eden annelerde çocuk bu duruma yanıt olarak kakasını kaçırarak kendi ile ilgili bir şeylerin yolunda gitmediğinin sinyalini verebilir.
- Dışkılamanın farkına varılmaması: Normal koşullarda bağırsağın son bölümü olan rektum boştur. Rektuma dışkı girdiğinde rektum dolar ve dolan bağırsağın bu parçasındaki sinirler durumu beyne iletir ve dışkılama isteği için kişiler harekete geçer. Her türlü sebepten çocuk (ağrıya bağlı erteleme ya da istemli olarak kaka tutulması) kabızlıkta rektum genişler ve kaka doludur. Buradan sinyal beyne gider ve tuvalet yapılmazsa bir süre sonra artık rektum dolsa bile beyin sinyal almaz ve çocuk kakasının geldiğini hissetmez. Kakayı rektumda tutan sıkıştıran bir kas sistemi vardır ama bu kas sisteminde belli miktarda dışkı orada toplandığında basınç yükselir ve mecburen çocuk farkına varmadan taşar. Bu da çocuğun iç çamaşırlarının kirlenmesine sebep olan taşma inkontinans’ına sebep olur.
- Zorlu yaşam olayları (kardeş doğumu, taşınma, yas, travma vs) her türlü psikiyatrik belirtiyi çıkarabileceği gibi bunlardan bir tanesi de kaka kaçırma olabilir. Önemli olan bu sorunun altında yatan gerçek zorlanmayı bulup ana soruna müdahale edebilmektir.
- Bazı çocuklarda tuvaletle ilgili fantezi düzeyinde olan korkular çocuğun tuvaletten korkması, özelikle tuvalet koşullarının çok kötü olması (temizlik, koku vs ) çocuğun tuvalete gidişini ertelemesine sebep olur. Bu da kabızlık ve beraberinde kaka kaçırma kısır döngüsünün oluşmasına zemin hazırlar.
- Organik hastalıklar: Çok az bir kısmında organik hastalık saptansa da mutlaka değerlendirilmelidir. Özelikle taşma inkontinans’ı ile giden enkoprezis’te anatomik olarak uygun olmayan bağırsak gelişimi, hipotiroidi, hiperkalsemi, kistik fibrosiz, diabetus mellitus, çölyak hastalığı, renal tübüler asidoz, nöropatik hastalıklar, bağırsak sinir kas hastalıkları (hirscphrung hastalığı) vs ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
ENKOPREZİS VE DİĞER PSİKİYATRİK HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ
Enkoprezis’in herhangi bir psikiyatrik hastalık olmadan tek başına görülmesi çok nadirdir. Bu konuda yapılan araştırma bulguları ele alındığında en sık olarak enürezis olmak üzere karşıt olma karşıt gelme bozukluğu, davranım bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu görece olarak yüksek bir arada buluna hastalıklardır.
HASTALIĞIN GİDİŞATI
Genel olarak olguların üçte birinde hastalığın uzun süreli bir seyir gösterdiği bilinmektedir. On altı yaşından sonra nadir olduğu gözlense de bazı olgularda ergenlik dönemine kadar devam ettiği bilinmektedir.
TEDAVİ
Enkoprezis’te nedene doğru saptamak ve ona göre bir tedavi yaklaşımı saptamak en doğru yaklaşımdır. Tedavide öncelikle çocuk ve aileyle kurulan iyi bir ilişki ve işbirliği sonrasında davranışçı yaklaşımla, tuvalet eğitimi ile ilgili doğru bilgilendirme, diyet önerilmektedir. Ancak her şeyden önemli olan çocuğun ve ailenin ayrıntılı psikiyatrik değerlendirilmesi sonrasında aile işleyişinde anne çocuk ilişkisinde süregiden sıkıntıları tanımlamak ve müdahale etmek önemli olacaktır.